심리이야기

전현수

영화

Sat Jun 25 2005 03:27:00 GMT+0000 (Coordinated Universal Time)

영화 "이보다 더 좋을 순 없다 (As Good As It Gets)"를 통해 본 강박장애에 관하여 1. 들어가며 - "이보다 더 피곤할 순 없다"이상심리학에서 다루는 이상행동과 정신장애에는 많은 종류가 있다. 그 중에서도 내가 특별히 관심을 가졌던 것은 바로 불안장애의 하위유형인 “강박장애”였다. 관심을 갖게 된 첫 번째 이유는, 어린시절 나 역시 비슷한 증상을 보인 적이 있기 때문이고, 둘째로, 최근의 친구들의 대화 속에서도 많은친구들이 비슷한 경험(강박장애로 진단될 순 없어도 강박사고나 강박행동으로 볼 수 있는 몇몇 증상들)을 가지고 있었다는 것을 알게 되었기 때문이며, 셋째로, 우연히 본 영화였지만, 이후 감동해서 5번도 넘게 보았던 “이보다 더 좋을 순 없다”의 주인공 멜빈 유달이 강박장애를 가지고 있는 사람이었기 때문이었다. 특히 영화 “이보다 더 좋을 순 없다”는 우리에게 “강박장애”에 대해 널리 알려준 영화이기도 했다.(물론 그 전에도 “강박관념”이라는 표현을 자주 쓰긴 했을 것이지만 많은 사람들은 그것이 “정신장애”일 수 있다는 것을 잘 알지 못 했을 것이다.) 이에 영화 “이보다 더 좋을 순 없다”라는 영화를 가지고, 불안장애의 한 하위유형인 “강박장애”에 대한 이야기를 해 보고자 한다. 2. 영화 소개와 줄거리 : “이보다 더 좋을 순 없다(As Good As It Gets)” 영화 “이보다 더 좋을 순 없다(As Good As It Gets"는, 제임스 L. 브룩스 감독이 1997년에 제작한 작품이다. 멜빈 유달(잭 니콜슨)이라는 남자가 주인공이며, 그는 강박장애를 가지고 있는 사람이다. 그는 언제나 집 안에서 로맨스 소설을 쓰고, 사람들과의 친밀한 교류가 없으며, 그것을 바라지도 않는다. 모든 일에 냉소적이고, 괴팍하며, 사람들을 칭찬하거나, 혹은 칭찬을 듣는 일을 어려워 하고, 유별난 강박 증상으로 인해 타인의 이상한 눈초리와 경멸을 받으며 살아간다. 그런 멜빈 유달이 자주 들르는 곳이 하나 있는데, 그곳은 바로 캐롤 코넬리(헬렌 헌트)가 웨이트레스로 일하는 식당이다. 그는 늘 같은 자리에서 같은 음식을 시키며, 캐롤 코넬리와 틈틈이 이야기하는 것을 즐긴다. 그녀 역시 멜빈 유달이 조금 이상하다고는 생각하지만 다른 사람들 보다는 더 깊은 인내로, 그의 이야기를 들어주는 거의 유일한 사람이다. 반면, 캐롤 코넬리에게는 어머니와 아들이 하나 있는데, 그 아들은 천식 때문에 고생을 하며, 넉넉하지 못한 경제적 사정 때문에 병원 치료도 보험 혜택이 되지 않는 건 못 받아서 힘들어하고, 그 때문에 늘 마음 아파한다. 한편, 강아지 때문에 마찰이 있기도 했던 (멜빈 유달은 강아지가 복도에서 오줌을 싸려 한다고 해서 쓰레기통에 버리기도 했다.) 그의 이웃 화가 사이먼은 강도를 당하고 병원에 입원한다. 그 때문에 그의 친구이자 연인인 프랭크에 의해 (사이먼과 프랭크는 모두 남자로 이 둘은 동성애자이다.) 강제로 강아지 버델을 맡게 된다. 강아지 버델을 맡은 후로부터 멜빈 유달은 조금씩 변하기 시작한다. 처음엔 경멸했던 강아지와 함께 지내면서 강아지에게 노래를 불러주기도 하고, 때로는 강아지 버델과 산책을 다니면서 즐거워하기도 하고, 사이먼 퇴원 후 강아지를 보내고 나서 가슴이 미어지는 기분을 느끼기도 하며, 이 후 전부터 애틋한 마음을 가져왔던 캐롤 코넬리에게 도움을 주고자, 그의 책을 출판하는 사람의 남편이 의사임을 알고 도움을 부탁하기도 한다. 이에 캐롤 코넬리는 이러한 멜빈 유달의 호의에 처음엔 의심하지만, 후에 감동하고 감사해한다. 또, 그의 이웃 사이먼 역시 사고 직후엔 전처럼 멜빈 유달과 마찰을 겪기도 하지만, 점차 그들은 교류하게 되고, 대화하게 되며, 그로 하여금 전보다 훨씬 가까워 진다. 한편, 사이먼이 그의 부모님을 만나기 위해 볼티모어로 떠나는 길에 멜빈 유달과 캐롤 코넬리는 동행하게 되는데, 이 때의 여행에서 멜빈 유달은 처음으로 그녀에게 “칭찬”을 하게 되고, 그것이 바로 그 유명한 대사인 "당신은 나를 더 좋은 남자가 되고 싶게 해"("You make me want to be a better man.") 라는 말이다. 비록 여행에서 사소한 마찰이 발생하기도 하지만, 이후 사이먼은 강도당한 충격을 딛고, 다시 그림을 그릴 수 있게 되었고, 멜빈 유달은 갈 곳이 없어진 사이먼을 그의 집으로 데려와 살게 하며, (영화 처음에 그는 자신의 방엔 “아무도 못 들어온다”고 성질을 부리기도 하는데 그에 비하면, 많은 변화가 온 것이다.) 그의 대사처럼 그렇게 점차 더 “좋은 남자”로 변해가고, 그렇게 캐롤 코넬리와의 사랑을 키워 나간다.3. 영화 속 강박장애의 증상 : “이보다 더 피곤할 순 없다!”3.1. 강박장애란 무엇이며, 그 진단 기준은 어떠한가영화 속의 강박증상을 살펴보기 전에 강박장애란 무엇을 의미하고, 그 진단 기준은 어떠한지에 대해 살펴보고자 한다. 먼저 강박장애(Obsessive-compulsive disorder)란, 원하지 않는 생각과 행동을 반복하게 되는 불안장애를 말하는데, 이 강박장애의 주된 증상은 강박사고와 강박행동이다. 강박사고(Obsessions)는 반복적으로 의식에 침투하는 고통스러운 생각, 충동 또는 표상이나 심상을 말하며, 이러한 강박사고는 상당히 다양한 주제를 포괄하는데, 그 예로는 음란하거나 근친상간적인 생각 공격적이거나 신성 모독적인 생각, 오염에 대한 생각 (“저 물건엔 병균이 묻지 않았을까”), 반복적인 의심 (“내가 가스를 잠그고 나온게 맞는 걸까”), 물건을 선서대로 정리하려는 충동 등을 말한다. 이러한 생각이 적절하지 못한 것임을 아는데도 불구하고 잘 통제되지 않으며 반복적으로 의식에 침투하여 고통스러움을 경험한다. 이러한 사고를 해소하기 위해 다양한 노력을 하게 되는데 그것은 흔히 강박행동으로 나타난다. 강박행동(Compulsions)은 불안을 감소시키기 위해서 반복적으로 나타내는 행동으로 씻기, 청소하기, 정리하기, 확인하기 등의 외현적 행동과 숫자세기, 기도하기, 마음 속으로 단어 반복하기 등의 내현적 활동으로 나타나기도 한다. 강박행동을 하는 사람들은 이러한 행동이 지나치고 적절하지 못하다는 것을 알고 있지만 그것을 하지 않으면, 심하게 불안해 하며 그렇기에 이러한 행동을 반복하게 된다. 그리고 이러한 강박적 사고와 행동은 개인의 심한 심리적 고통을 낳게 하며, 비생산적인 활동에 몰두하게 함으로써 현실적 적응에 문제를 낳기도 하는데, 강박장애에 대한 구체적인 DSM-IV의 진단기준은 아래와 같다. A. 강박사고 또는 강박행동 1. 강박사고는 (1),(2),(3),(4)로 정의힌다.(1) 반복적이고 지속적인 사고, 충동 또는 심상으로서 이러한 증산은 장애가 진행되는 어느 시점에서 침투적이고 부적절한 것이라고 경험되며 심한 불안과 고통을 초래한다.(2) 사고, 충동, 심상은 실생활 문제를 단순히 지나치게 걱정하는 것이 아니다. (3) 개인은 이러한 사고, 충동, 심상을 무시하거나 억압하려 하며 다른 생각이나 행동에 의해 완화 혹은 중화시키려고 한다. (4) 개인은 강박적인 사고, 충동, 심상이 개인 자신의 정신적 산물임을 인정한다. 즉, 그 러한 것들이 외부에서 강제적으로 주입된 것이 아님을 인식한다. 2. 강박행동은 (1), (2)로 정의된다.(1) 반복적인 행동(예 : 손씻기, 정돈하기, 확인하기) 또는 심리내적인 정신적인 활동(예 : 기도하기, 숫자세기)으로서 개인은 이러한 행동이 강박사고에 대한 반응으로서 또 한 엄격하게 적용되어야 하는 원칙에 따라서 어쩔 수 없이 행해지는 것으로 느낀다. (2) 이러한 행동이나 정신적 활동은 고통을 예방하거나 감소시키고, 두려운 사건이나 상 황을 방지하기 위한 것이다. 그러나 이러한 행동이나 정신적 활동이 완화하거나 방지 하려고 하는 것과 실제적으로 연결되어 있지 않으며 명백하게 지나친 것이다. B. 이 장애는 진행되는 어느 시점에서 강박사고나 강박행동이 지나치거나 비합리적이라는 것을 인식한다. 그러나 아동의 경우에는 자신의 증상이 과도하거나 비합리적이란 인식 을 갖지 못할 수도 있다. C. 강박사고나 강박행동은 현저한 고통을 초래하거나 많은 시간(하루에 1시간 이상)을 소 모하게 하거나 일상적인 일, 직업적(또는 학업적) 기능 또는 사회적 활동이나 관계를 심각하게 방해한다. D. 다른 축1의 장애가 있다면 강박사고나 강박행동의 내용이 그것에만 국한되지는 않는다.(예 : 섭식장애의 경우 음식에 대한 집착, 발모증의 경우 머리카락을 잡아뜯음. 신체젼 형장애의 경우 외모에 대한 지나친 관심, 건강염려증의 경우 질병에 대한 집착 등)E. 이 장애는 물질 (예 : 남용하는 물질, 약물)이나 일반적인 의학적 상태의 직접적 생리적 효과로 인한 것이 아니다.이러한 강박장애는 평생유병률이 약 2.5% 정도로 알려져 있고, 1년 유병률은 그보다 조금 낮은 1.5%에서 2% 정도인 걸로 알려져 있다. 이 장애는 보통 청소년기나 초기 성인기에 시작되지만, 소아기에 시작되는 경우도 있다. 일반적으로 남성이 발병 연령이 빠르며, 대부분의 경우 서서히 발생하며, 점차 만성적인 과정을 나타내는 경우가 많다. 또한 흔히 다른 장애 (우울증, 다른 불안장애, 성격장애 등) 등을 함께 나타내는 경향이 있다.3.2. 영화 속 강박장애의 증상들 : “우리는 그의 모습에서 강박증상을 본다.”그렇다면 영화 속 주인공인 멜빈 유달은 어떨까? 영화의 내내 멜빈 유달은 다양한 강박증상을 보인다. 일단 머리 속에 끊임없이 드는 강박 사고들에 괴로워하며, (가끔은 그것을 직접 내뱉기도 해서 타인을 불쾌하게 만들기도 한다.) 불안 감소를 위해 다양한 강박행동을 보이기도 하는데 구체적인 강박증상은 다음과 같다.첫째, 그는 길을 걸을 때 “금”을 밟지 않아야 한다는 생각에 늘 주춤주춤하며 걷는다.둘째, 어디서든 다른 사람과 부딪히는 것을 싫어하는 오염적 사고를 가지고 있다.셋째, 집에 들어오면 자물쇠도 꼭 좌우로 5번을 돌려서 잠그고, 형광등 스위치 역시 꼭 5번을 눌려 켜고는 한다.넷째, 장갑을 끼고 (오염적 사고 때문에) 외출했을 땐, 돌아와서는 바로 쓰레기통에 버리며, 비누 역시 몇 번 씻고는 쓰레기통에 버리고 다시 새 비누를 사용하고는 한다.다섯째, 자신의 집에 함부로 사람들을 들이지 않으려고 한다.여섯째, 캐롤 코넬리를 만나러 가는 식당에서는 늘 같은 자리에서 늘 같은 음식만 시키며, 항상 봉투에 담아온 자신의 플라스틱 나이프와 포크만을 쓴다.일곱째, 어떠한 물품이든 완벽하게 줄을 맞추어 정리하고자 하려고 노력한다.여덟째, 침대에서 실내화를 신을 때도 특이한 발의 움직임의 규칙을 가지고 있고 그것을 반복한다. 아홉째, 샤워하는 등의 목욕 시간이 굉장히 길다.강박장애의 경우 순수한 강박사고형, 내현적 강박행동형, 외현적 강박행동형의 하위유형으로 구분되기도 하는데, 영화의 주인공 멜빈 유달의 경우 외현적 강박행동형으로 볼 수 있다. 이러한 외현적인 강박적 행동은 멜빈 유달이 보여주듯 매우 다양하다. 일단 첫째로, 더러운 것에 오염되었거나 오염될지도 모른다는 생각과 더불어 이를 제거하려는 (비누로 반복해서 손을 씻거나, 식당에서 자신의 나이프와 포크만을 고집하는 것 등) 반복적인 청결행동(washing), 실수나 사고(자물쇠를 단단히 잠그지 않거나 잠근 것을 확인하지 않으면 도둑이 들지도 모른다는 것 등)에 대한 의심과 더불어 이를 피하기 위한 확인행동(checking), 무의미하거나 미신적인 동일한 행동(침대에서 신발을 신을 때 좌우로 반복해서 움직이는 특이한 발의 패턴이나 길을 걸을 때 절대 바닥의 선이나 금을 밟지 않으려는 행위 등)을 의식처럼 나타내는 반복행동(repeating), 주변의 사물을 질서있게 정돈하거나 대칭과 균형, 줄맞춤 등을 중시하여 계속해서 주변과 사물을 정리하는 (식당에서 자신이 가져온 식기를 계속해서 줄을 맞추는 행동이나 여행의 짐을 쌀 때 가방에 넣기 전 정확하게 줄을 맞춰서 정렬해 놓는 것이나 평소에 물건의 질서를 지나칠 정도로 반듯하게 정리해 놓는 것) 정돈행동(arranging), 지나치게 꼼꼼하고 세부적인 것에 과도하게 신경을 쓰게 되어 어떤 일의 처리속도를 느리게 만드는(여행에서 캐롤 코넬리를 기다리게 해 놓고 상당히 오랜시간 동안 샤워를 하는 등) 지연행동(slowness) 등이 모두 그에게서 발견할 수 있는 것들이다. 그 밖에도 머리 속에 굳은 신념이 있어서, 타인에게 칭찬하는 것에 대해 인색해 하고, 칭찬받는 것도 어색해 한다. 그리고 어떠한 생각이 떠오르면 그것을 머리 속에 계속 반복하는 듯한 표정을 자주 보이며, 가끔은 그것이 입으로 말해져서 이후에 사람들의 경멸어린 시선을 받기도 한다. 그 역시 스스로 “강박증상”을 가지고 있다는 것을 알고 있고, 그것이 부적응적이라고 생각하지만, (그는 금을 뛰어넘는 자신을 따라하고 있는 강아지 버델에게, 자신과 같이 행동하면 안된다고 말하며, 캐롤 코넬리에게도 자신이 강박증상이 있다는 것을 이야기 하고 약에 대한 얘기를 하기도 한다.) 쉽게 고치기는 것이 어려움을 느낀다. 4. 영화 속 강박장애의 원인 : “왜 강박증상을 갖게 되는 것일까?”4.1. 강박장애를 낳는 원인에는 무엇이 있는가강박장애를 낳는 원인을 설명하기 위한 다양한 입장들이 존재한다. 하나씩 살펴보면 다음과 같다.4.1.1. 학습이론학습이론에서는 기본적으로 고전적 조건형성과 조작적 조건형성을 바탕으로 강박장애를 설명한다. 첫 번째 이론은 마우러(Mowrer)의 2단계 이론이다. 마우러는 위의 두가지 조건형성의 원리를 바탕으로 1960년에 2단계 이론을 제기하였는데, 2단계 과정은 공포반응의 획득에 작용하는 두 가지 학습의 원리 과정으로 구성된다. 즉, 고전적 조건형성에 의해 공포반응일 획득되고 조작적 조건형성에 의해 공포반응이 지속된다는 것이다. 우선 고전적 조건형성의 원리에 의해 이전에는 중성적이었던 대상에 대해 공포반응을 획득하게 되며, 이 공포자극에 대한 회피반응이 일어나게 되는데, 회피행동 자체는 별다른 긍정적인 속성이 없지만 기능적으로 공포의 경험을 감소시켜 주기 때문에 강화되어 지속된다는 입장이다. 예를 들면, 공중화장실에서의 아주 불쾌한 경험이 공중화장실을 피하게 되는 고전적 조건형성으로 작용할 수 있다. 그리고 그러한 경험 때문에 모든 공중화장실을 피하게 되고, 이러한 회피반응이 불쾌한 경험을 떠올리지 않게 해 주는 강화를 제공해 주기 때문에 강박적으로 공중화장실을 피하게 되고, 때로는 공중화장실을 필연적으로 이용하게 되었을 때 상기된 공포를 감소시키기 위해 강박적인 씻기 행위를 낳을 수 있다는 것이다. 두 번째 이론은, 불안감소 이론이다. 이 역시 조건형성의 학급 원리를 응용했는데, 의례화된 강박행위가 주관적인 불안감을 감소시키기 때문에 증상이 지속된다고 설명하는 이론으로서 마우러의 2단계 이론과 거의 비슷하다. 이는 강박장애가 지속되는 측면에 대해서 설득력 있는 설명을 제공해 주고 있다. 위에서 밝힌 것처럼 학습 이론은 증상의 지속 측면에서는 적절한 이론적인 설명과 연구 근거를 제시해 주지만, 강박 장애의 발생 과정과 증상의 내용에 관련된 현상을 포괄적으로 설명하지 못한다는 단점이 있다. 과거의 고통스럽고 혐오스러운 기억 등이 전혀 보고되지 않는 경우도 있으며, 있는 경우에도 현재의 행동과 연결을 짓기 힘든 경우가 많아 장애의 발생과정에 대한 설명력이 떨어진다.4.1.2. 인지적 입장인지적 입장에서는, 기본적으로 개인이 현상을 어떻게 파악하고 해석하는가에 따라서 그 경험 내용이 변화하고 달라진다는 큰전제로부터 문제에 대한 접근을 시작한다. 먼저, Salkovskis(1985)는 강박장애가 발생하는 구체적인 과정을 분석하여 “침투적 사고”와 “자동적 사고”로 구분하고 있다. 침투적 사고는 우연적으로 의식의 표면에 떠오르는 원하지 않는 불쾌하고 부절적한 생각을 의미하며 대부분의 사람들이 쉽게 경험하는 것이다. 그리고 이러한 침투적 사고는 하나의 내면적 자극으로서 그에 대한 의미를 부여하는 자동적 사고를 불러일으킨다. 자동적 사고는 침투적 사고 자체에 대한 사고를 의미하며, 거의 자동적으로 일어나고 매우 빠르게 처리되며, 잘 의식되지 않는다. 이 때 강박장애를 지닌 사람들은 이러한 자동적 사고에서 몇 가지 문제점을 보인다. 즉, 그들은 과도한 중요성, 책임감, 통제필요성을 부여하는 것이다. 이러한 침투적 사고에 대한 오류적인 해석과 평가는 본인 스스로에게 지극히 합리적이고 당연한 것처럼 여겨지고, 자신들의 신념체계와도 그다지 상충되지 않는 것들이므로 쉽게 수정하기가 어려운 것이 사실이다. 그 밖에도 역기능적인 중화행동이라는 것이 있는데, 이는 침투적 사고로 인한 불편한 마음 상태를 본래대로 되돌리고 바로잡고자 하는 의도에서 수행되는 대처 행위들을 말한다. 이러한 중화행동은 즉각적으로는 불안감을 감소시켜 줄 수 있지만, 장기적으로는 “스스로 침투적 사고에 대해 매우 비합리적 해석을 내리고 있고, 필요 이상의 책임감과 불안감에 몸을 사리고 있다”는 것을 알 수 없게 한다는 점이 역기능적이다. 중화행동은 학습 이론에서의 “불안감소”와도 비슷한데, 이는 상당히 매력적인 강화물이지만, 오히려 그 자체가 침투적 사고를 불러일으키는 점화자극이 되기도 한다는 점 역시 역기능적이다. 즉, Salkovskis는 개인이 침투적인 사고에 대한 오류적인 평가를 내려 과도한 책임감을 지각하고, 이를 통제하기 위해 중화행동에 몰두하게 되어 결과적으로 팀투적 사고가 보다 현저히 주목되며, 통제하게 어려운 반복적인 현상으로 악화되어가는 순환 과정을 제시한 것이라고 볼 수 있다. Rachman에 의해 제안된 인지모델 역시 Salkovskis의 모델과 유사하다. 이 역시 침투적 사고에 대한 오류적인 평가와 중화행동의 역기능성을 지적하며, 개인의 재난적인 자동적 사고 때문에 강박사고가 발생하고 지속된다고 보았다. 결론적으로 이러한 인지적 입장에서는 개인이 침투적 사고에 대한 내용과 그 발생에 대해 어떻게 평가하고 해석하며, 또 이에 대처하는가의 양상을 통해서 인지적 침투 현상을 설명하려고 한다. 침투적 사고의 내용으로부터 책임감 등을 과도하게 지각하고, 침투적 사고의 내용이 발생할 확률과 이에 대한 통제의 필요성을 과도하게 평가함으로써, 대다수의 사람들이 무의미한 것으로 무시하는 침투적 사고가 불안, 불편감, 죄책감 등을 유발하게 되고 점점 통제하기 어려운 현상으로 변질되고 지속된다는 것이다. 한편, 강박장애를 지닌 사람들이 침투적 사고에 대해서 중요성과 책임감을 부여하고 사고를 통제하고자 하는 노력을 기울이기 되는 데에는 “사고-행위 융합(thought-action fusion)”이라는 인지적 특성이 작용한다. 이는 생각하는 것은 행위하는 것과 다르지 않다는 신념을 말한다. 이러한 사고-행위 융합에는 두가지 유형이 있는데, 윤리적이지 못한 생각을 하는 것은 그러한 행위를 한 것과 도덕적으로 다르지 않다는 도덕성 융합(moral fusion)과 비윤리적 생각을 하게 되면 실제로 그러한 행위를 하게 될 가능성이 높아진다는 발생가능성 융합(likelihood fusion)이 바로 그것이다. 인지적 입장에서는 강박장애를 지닌 사람들은 이러한 인지적 특성을 가지고 있어서 사고 억제를 시도하게 된다고 설명한다. 그리고 또한, Wegner와 그의 동료들이 1987년에 제시한 “사고 억제의 역설적 효과(ironic sffect of thought suppressions)"라는 것이 있다. 일명 ”흰곰실험“으로 많이 알려져 있는데, 어떤 생각을 억제하려 할 수록 그 생각이 오히려 더 잘 떠오르는 현상을 사고 억제의 역설적 효과라고 할 수 있다고 연구를 통해 밝힌 것이다. 즉, 강박장애를 지닌 사람은 우연히 떠오른 불쾌한 침투적 사고에 대해 과도한 책임감을 느끼고 이러한 사고를 억제하려고도 하지만, 사고 억제의 역설적 효과에 의해 오히려 이러한 침투적 사고는 더 빈번하게 떠오르게 되고, 악순환이 반복되어 심한 강박사고로 발전하게 된다는 것이다. 이 밖에도 강박장애를 지닌 사람들은 생각의 통제감과 책임감을 비합리적으로 높게 생각하고, 안전과민증 및 불확실한 상황에서의 과도한 두려움을 보이는 인지적 편향을 보이기도 하며, 부당한 의심과 추론을 하기도 하기도 하며, 이렇게 반복적인 강박사고를 통해 경험하는 심한 불안은 다양한 대처 행동을 낳게 되고, 이러한 대처 행동들이 강박행동을 불러일으킨다고 본다.4.1.3. 정신분석적 입장Freud는 강박신경증에 많은 관심을 가지고 있었다. 그의 주요 사레 12개 중 2개, 작은 사례들 133개 중 32개가 강박신경증에 관한 연구들이었다. 정신분석적 입장에서는 다른 정신장애의 설명과 마찬가지로 특정한 방어기제를 통해 무의식적 갈등으로 인한 불안에 대처하려 할 때 강박장애가 나타날 수 있다고 본다. Freud는 강박증상을 어린 시절의 항문기에 억압된 욕구나 충동이 재활성화되어 나타난 것으로 생각했다. 그리고 이러한 충동이 의식의 표면에 떠오르면 불안을 경험하며 이를 통제하기 위해 방어기제인 격리(고립화, 비슷한 기능을 하는 것으로 주지화) 대치, 반동형성, 취소하기가 사용된다. 격리(isolation)는 사고와 그에 수반되는 감정을 단절시키며, 대치(displacement)는 본래의 욕구를 다른 것으로 대체하여 위장함으로써 불안을 감소시키며, 반동형성(reaction formaion)은 자신의 실제 욕구에 반대되는 방식으로 행동하는 것이고, 취소하기(undoing)는 이미 벌어진 일을 어떤 행위로 무효화 하는 시도로서 이를 통해 죄의식이나 불안을 감소하는데 각각의 방식들이 특정한 강박사고나 강박행위들을 낳을 수 있다는 것이다.4.1.4. 생물학적 입장최근 몇 년간에는 여러 연구자들이 강박장애가 생물학적 원인에 의해서 발생하는 것이라고 제안하였다. 첫째는, 뇌의 구조적 결함으로 인한 기능의 이상이 강박장애를 일으킬수 있다고 보는 입장인데, Baxter등에 의해 강박장애 환자들이 비합리적으로 반복적인 행동을 하고, 이러한 행동을 잘 통제하지 못하는 것은 전두엽의 기능손상 때문이라는 주장이 제기되었다. Pitman을 비롯한 또다른 연구자들은 일부 강박장애 환자들에게서 기저핵의 이상이 발견되기도 했고, 기저핵의 손상은 부적절한 자극에 집착하게 만들어서 강박증상을 지속시킨다는 주장을 제기하였다. 둘째로, 기존의 항불안제나 항우울제가 강박장애에 효과과 없는 반면, 세로토닌 재흡수 억제제의 경우엔 우수한 치료효과를 나타낸다는 점에 근거해서, 강박장애가 세로토닌과 관련되어 있다는 주장이 제기되기도 했다. 그리고 이 밖에도 뇌의 구조적, 신경화학적 원인을 밝히고자 하는 연구가 보고되고 있으나 명확한 이론이 확립되어 있지는 않다. 또한, 장애의 원인 자체를 치료 효과로부터 결정하려고 한다는 비판을 받고 있으며, 강박장애의 원인이나 경과를 명확히 설명하고 있지는 못한다는 한계점 역시 지적된다. 또한 이러한 강박장애가 증상의 스트레스 요인에 의해 많은 영향을 받는다는 사실 등을 고려할 때 심리적, 환경적, 생물학적 요인의 상호작용적인 과정에 초점을 맞추어야 할 필요성이 있다고 생각한다.4.2. 영화 속 강박원인들 : “그는 왜 피곤한 행위를 하게 되었을까?”영화에서는 주인공 멜빈 유달의 강박장애의 증상과 그것이 나아지는 과정에 초점을 맞추고 있어서, 명확한 원인이나 어떠한 사건에 대한 이야기가 중점적으로 다루어지진 않고 있다. 추측해 볼 수 있는 것은, 그가 자동차 안에서 캐롤 코넬리와 사이먼이 대화를 나눌 때 현실에 대한 냉소와 지난 날의 경험을 짤막하게 얘기하는 것에서 과거의 “충격적이었거나 혹은 고통스러운 경험”이 있었을지도 모른다고 생각한다. 그러한 고통 등이 순간순간 의식위로 떠오르는 것을 막기 위해 강박적인 사고와 행동을 하고 있다고 볼 수도 있다. 그리고 어떠한 이유에서건 한 번 시작된 경미한 강박사고와 행동들이 타인에게 불쾌감을 주고, 그러한 불쾌감이 다시 주인공에게 고통스러운 경험으로 주어지게 되고, 왜곡된 인지를 심어주어, 점차 심한 강박사고와 강박행동으로 나아가게 된 악순환을 겪게 되었을 것이라 생각한다. 특히 사람들과의 교류를 즐기지 않고 혼자서 생활하는 것에 익숙한 주인공은, 모든 문제의 해석을 혼자서 내리고, 그것에 굳은 신념을 갖게 됨과 동시에 그것의 문제점이나 오류를 수정해 줄 수 있는 매개체나 사람들이 없었다는 것 역시 점차 심한 강박사고와 강박행동을 낳게 했을 것이라 본다. 약물을 복용하고 있는 것으로 나오지만, 그것만으로 명확한 생물학적인 요인을 알기는 어렵고, 아동기의 구체적인 경험 등 역시 나오지 않았기에 정신분석적 입장의 해석도 적용이 힘들며, 위에서 언급한 학습이론적인 설명과 (2단계 이론과 불안 감소 이론과 관련한) 인지적 입장의 설명 (Salkovskis 등의 설명)으로 그 원인을 추론해 볼 수 있지 않을까 생각한다. 즉, 어떠한 경험을 통해 얻어진 고통스러운 경험 때문에 그것을 피하기 위한 회피 행동이 학습되었고, 그것의 부적 강화가 점차 지속적인 강박증상을 낳게 했으며, 그와 동시에 기존의 침투적 사고에 대한 해석에 있어 역기능적인 해석을 하기 시작했을때, 사람들과의 불화와 단절로 인해 그것의 인지적 오류를 평가해주고, 수정해 줄 수 있는 존재가 부재했다는 점 역시 지속적이고 심화된 강박증상의 원인이라고 생각하며, 오랜 시간 몸에 익숙해진 강박증상 자체를 한꺼번에 수정하거나 제거하기란 오히려 더 큰 고통으로 작용할 수 있기 때문에 (영화가 끝날 때 조금 호전되었지만) 강박증상의 치료나 완화에 어려움을 겪었던 것이 아닌가 생각한다.5. 영화 속 강박장애의 치료 : “강박증상의 완화 및 치료법은?”5.1. 강박장애의 치료방법들그렇다면, 이러한 강박장애의 치료에는 어떠한 방법들이 있을까? 원인론에서 살펴본 것처럼 다양한 치료방법들이 존재한다.5.1.1. 약물치료강박장애에 대한 약물치료로는 Clomipramine이나 세로토닌 재흡수 억제제가 주로 사용되고는 있다. 항우울제나 항불안제보다 효과가 좋고, 많은 강박장애 환자들의 증상이 완화되는 것에 도움을 주긴 하지만, 그 치료효과가 제한적이고 약물을 중단했을 때 증상이 재발되는 문제점도 있으며, 근본적인 치료책이 되지 못한다는 한계점이 있다. 또한 영화에서 나왔듯이 “약” 자체에 대한 거부감이 있는 사람도 많고, 특히 강박장애의 환자의 경우 “약의 효능이나 안전성”을 믿지 못할 가능성이 크기 때문에 역시나 한계점으로 지적할 수 있다.5.1.2. 행동치료행동주의적인 접근 방식은 “현재 상태”에서 벌어지는 일들에 초점을 맞춘다. 가장 효과적인 치료 방법 중 하나로 간주되고 있는 것은 노출 및 반응방지 기법이며, 보다 구체적인 행동치료기법으로는 체계적 둔감화가 있다. 먼저 노출 및 반응방지 기법(ERP : Exposure and Response Prevention)이란, 체계적인 계획하에 의도적으로 불안자극에 노출시키고, 불안감을 감소시키기 위해 수행되는 중화행동을 차단하는 치료방법이다. 1966년에 Meyer가 강박사고에 대한 노출과 강박행동에 대한 차단 방법을 사용했고, 당시 15명의 환자들 중 10이 증상이 완전히 없어지거나 상당한 호전을 보였고, 5명은 어느 정도 증상이 완화되었다. 이 과정을 반복시킴으로써 중화행동을 더 이상 하지 않아도 강박사고의 내용들처럼 중대한 일이나 큰 책임이 따르지 않는다는 것을 배워 불안감을 자동적으로 감소시킬 수 있도록 학습시킨다. 예를 들면, 위에서 언급한 “공중화장실”이란 자극이 불안을 유발할 때, 깨끗하고 청결한 공중화장실을 경험하게 하고, 그것을 경험해도 다른 엄청난 일이 벌어지지 않는다는 거을 스스로 알게끔 하는 것이다. 다시말해, 이러한 방법을 통해 강박사고를 포함한 불안 유발자극들이 더 이상 불안을 유발하지 않게 됨을 배우게 하고, 또한 강박행동만이 불안에 대한 유일한 대처 방법이 아니라는 것을 스스로 체득하고 학습하게 하여 강박사고 및 강박행동을 감소, 나아가 사라지게 하는 것이다. 학습이론에서 볼 때 강박행동이 유지되는 가장 큰 원인은 불안감소라는 부적 강화의 속성 때문인데 노출과 반응방지 기법은 이러한 역기능적 연합을 차단해 줄 수 있다. 체계적 둔감화란, 말 그대로 유발 자극에 대한 과도한 민감성을 점차 둔화시키는 것을 뜻한다. 이는 강도가 아주 약한 불안자극부터 점점 자극의 강도를 높여나가며 반복적인 근육이완훈련을 통해 긴장을 풀어가는 방법을 사용한다. 너무 갑작스럽게 강도 높은 불안자극을 제시하면 치료에 방해가 되는 경우가 많기 때문에 체계적인 방식으로 신중하게 사용하여야 한다는 의미이다. 그러나 이 방법 역시 오랫동안 익혀온 강박사고나 행동들일 경우 이것들을 쉽게 포기하기란 어렵다는 점 등의 한계가 지적된다. 노출과 반응방지 기법등의 치료에는 환자 및 치료자의 많은 인내와 끈기가 요구된다.5.1.3. 인지치료Rachman은 최근에 강박장애에 대한 인지행동치료모델을 제시하였다. 이 모델은 강박사고에 대한 정확한 평가, 강박사고 및 의례행위의 기록, 재난적 해석의 제거와 합리적인 해석의 획득, 관련된 비정상적인 행동의 수정 등이 주요 요소이다. 구체적으로 살펴보면, 우선 강박사고의 빈도와 배후의 유발자극, 구체적인 내용에 대한 상세한 탐색 등 강박사고에 대한 정확한 평가가 필요하며, 환자 스스로 생각하는 강박사고의 의미와 중요성과 해석, 그리고 그로 인한 행동들에 대한 정보 역시 중요하다. 이러한 정보들을 모으기 위한 구체적인 방법으로는 임상적 면접, 심리검사, 환자 스스로의 일기 등이 있다. 다음으로 이러한 정보에 기초해서 치료에 대한 강박사고란 어떤 것이며, 그 과정의 역기능적 문제들은 무엇인지, 치료 모델이 어떠한지, 환자의 강박사고가 어떤 방식으로 구성되어 있었는지, 그에 따른 중화행동의 특성은 어떠한지 등에 대한 교육을 실시한다. 그리고 환자로 하여금 노출 및 반응 방지 기법과 같은 방법을 적용한 후, 그 과정 속에서 발견된 인지적 오류가 무엇인지, 특히 사고행위의 융합과 같은 오류적인 판단 과정을 잘 설명해 준다. 그리고 이 교육과정에서는 환자의 신뢰와 올바른 이해가 선행되어야 한다. 그 다음으로 강박장애를 지닌 사람이 재난적 사고들을 보다 합리적이고 유연한 사고로 대치하는데 도움을 줄 수 있는 포괄적인 행동실험을 실시한다. 즉, 상황에 대한 직면을 통해 오류적인 신념이 허위성을 입증해 주는 것이다. 이 밖에도 다양한 인지치료기법들이 있겠지만, 기본적으로 인지적인 왜곡의 수정과 증상의 악순환에 기여하는 역기능적인 사고와 행동 패턴의 수정의 형태로 치료가 이루어질 수 있다고 생각한다.5.1.4. 정신역동적치료정신역동적 치료는, 증상을 직접 다루어 즉각적으로 완화시키려는 시도보다는 그러한 증상의 의미를 탐색하며, 한 인간의 인생 전반에서 강박증상들이 어떠한 기능을 하는지에 보다 중점을 둔다. 기본적으로 무엇보다도 인간적인 성장과 치유를 비롯, 삶을 살아가는데 있어 성숙한 모습으로서 문제에 대처할 수 있는 힘을 키우고 발휘할 수 있게 하는 것을 목표로 한다. 구체적으로는 강박증상과 관련한 방어기제들을 계속해서 사용하게 하는 것을 그만두게 하고, 그렇게 방어하는데 투업되는 불필요한 에너지를 보다 의미 있는 일에 생산적으로 사용할 수 있게 해 줄 수 있다는 입장이다. 주로 정신분석법적인 접근을 통해 치료를 시도하며, 자유연상 등의 기법을 사용하는데, 시간과 비용이 많이 들고, 치료효과가 뚜렷하게 나타나지 않는 경우가 많다는 것이 한계점으로 지적된다.5.1.5. 기타의 치료법들그 밖의 치료법으로는 우선 Foa가 제시한 강박장애 자기치료법이 있다. 일단 자신에 대한 도전 및 굳은 결심이 필요한데, 구체적으로는 문제에 적극적으로 대처하기, 비현실적 불안 인식하기, 실험정신으로 무장하기, 있는 그대로 수용하기 등의 방법이 있다. 그리고 강박사고를 멈추는 구체적인 방법으로 강박사고 지연시키기, 즉각적인 초기반응 차단하기, 의식적으로 강박사고 중단시키기, 강박사고에 의도적으로 몰두하기 등의 단계적 방법들이 있고, 강박사고를 녹음해서 반복하여 듣기, 불안 상황에 직면하기 등의 방법도 있다. 강박행동을 멈추는 방법도 비슷한데, 구체적으로는 강박행동 지연시키기, 강박행동 둔화시키기, 강박행동의 속성 변화시키기, 의례행위의 항목 추가하기, 강박행돈 중단시키기 등의 단계적 방법이 있다.또한 치료에는 가족 및 주위의 사람들 역시 중요한데, 가족들이 현실적으로 받아들이고 이해하는 것, 강박장애를 지닌 사람에 대한 공감적 자세 등이 중요하고, 가족들이 도움을 위한 지침으로는 구체적으로 강박장애 관련 문제를 신속하게 파악하고, 증상 완화에 대한 지나친 기대는 삼가야 하며, 개인의 기능 수준에 따라 치료 결과가 다양하게 나타날 수 있음을 이해해야 하고, 작은 변화에도 기뻐하고 지지해주어야 하며, 가저을 굳건한 지지환경으로 만들어야 하고, 의사소통을 명확하고 간단하게 해야 하며, 가족들의 일상생활이 정상적으로 유지되어야 하고, 끝으로 긍정적인 변화를 민감하게 포착해서 지지하고 격려해 주어야 한다.위에 열거한 것처럼, 약물치료와 행동치료 및 인지치료를 비롯한 다양한 심리치료, 그리고 치료에 대한 환자의 기본적인 인내와 그것을 지지해주는 가족 및 주위의 사람들이 존재하여 도움을 준다면, 강박장애 역시 높은 치료 효과를 보일 것이라고 생각한다.5.2. 영화 속에 밝혀진 강박장애의 치료 영화 속의 주인공 멜빈 유달 역시 시간이 지날수록 증상이 완화되어가는 모습을 보여주고 있다. 그 이유는 무엇이었을까? 일단 무엇보다 자신을 지지해 줄 수 있는 사람, 혹은 지지해 주기를 바라는 사람이 생겼다는 것이 그 첫째 이유일 것이다. 그것을 통해 스스로 용기를 얻고, 약도 다시 먹을 수 있었던 것이었다. 그는 캐롤 코넬리에게 “당신은 나를 더 멋진 남자가 되고 싶게 만든다”-여기서는 "연인"이라는 뜻일 것이다-라는 말을 하는데, 그것은 그가 “그의 강박증상”을 극복할 만한, 혹은 극복하고 싶은, 어쩌면 극복해야만 하는 것으로 인식하게끔 해 준 것이 아닐까 생각한다. (물론, 약물치료와 관련해서, 방금 언급한 것처럼 복용했던 약 자체도 역시 어느정도 도움을 주었을 것이다.) 또한, 노출 및 반응방지 기법이 치료자에 의해서 쓰인 것은 아니었지만, 스스로 예상치 못한 일들로 인해 강박사고나 강박행동에 반하는 행동을 하고 나서, 순간 당황하기도 하지만 아무 일도 일어나지 않는다는 것을 보고 증상이 조금씩 나아진 것이 아닌가 생각한다. (처음에 사이먼의 사고로 강아지를 맡아 집에서 강아지를 돌보게 되었을 때, 산책을 나가 강아지를 들어 안았을때, 사람들과의 신체적 접촉이 있었을 때, 사람들에게 칭찬을 하고, 칭찬을 들었을 때, 사람들과 이런저런 대화를 나누게 되었을때, 마지막에 캐롤 코넬리의 일을 걱정하다가 문을 잠그는 것 조차 잊어버렸을 때, 마지막엔 길을 걷다가 바닥의 금을 밟았을 때 등이 모두 그렇다.) 이렇게 자신을 지지해 주는 사람이 존재하고, 그로 인해 자신의 증상을 극복하고 싶은 동기가 점점 생겨나고, 삶의 과정 속에서 우연적인 수많은 노출과 반응의 방지를 통해 학습해갔던 시간들은 모두 그의 강박증상을 치료해가는 과정의 일부분이 아니었을까. 영화의 이후, 캐롤 코넬리의 지지가 계속되고, 그가 스스로 극복하고자하는 동기적 요인이점점 더 커지고, 다양한 심리치료와 약물치료를 병행해 간다면 그의 강박증상도 언젠가는 완치되지 않을까 생각한다.6. 나오면서1980년대까지만 해도 강박장애는 매우 희귀한 병이고, 또한 고치기 어려운 병이라는 생각이 만연해 있었다고 한다. 하지만 점차 다양한 치료 방법과 원인을 분석해 가는 연구가 이루어짐에 따라 최근에는 정신과 환자가 아닌 소위 “정상인”들 중에서도 약 두세 명 정도는 일상에 한 번 쯤 강박장애에 걸린다는 보고도 나오고 있다. 그리고 지금보다 더 체계적이고 정밀한 조사 연구가 이뤄지면 유병률 수치는 보다 더 높아질 것이며, “강박장애”로 진단되지는 않더라도, “강박증상”과 유사하거나 경미하지만 비슷한 사람들을 생각해 본다면 정말로 수 많은 사람들이 “강박증상”에 함께 살아가고 있다고 볼 수도 있다고 생각한다. 나는 이상심리학이 “정상적인 사람들과는 별개의 몇몇의 불쌍한 사람들을 연구하는 학문”이라고 생각하지 않는다. 또한 “정상적이라고 불리는 사람들 모두 조금씩은 정신장애와 이상행동적인 요소를 가지고 있기 때문에 결국 다들 정상이라고 할 수 없다.”라는 것을 입증하고자 이상심리학이 존재한다고 생각하지도 않는다. 때로는 적응적이지만, 보통은 심리적으로 큰 괴로움을 주는 정신장애나 이상행동을 연구함으로써, 정신장애를 앓고 있는 사람들에 대한 정확한 이해를 통해 폭력적이고 차별적인 시선을 거둘 수 있게 하고, 그들에 대한 보다 효과적인 치료가 가능하게 하며, 큰 문제없이 살아가는 사람들이 가진 경미한 증상들이 심각한 정신장애나 이상행동에 직면하는 것을 예방하고, 신체적으로도 뿐만 아니라 심리적으로도 건강한 개인과 사회를 만들어가는 것에 가장 큰 도움을 줄 수 있는 학문이 바로 이상심리학이라고 생각한다. 심리학을 처음 접한 후 공부해온 지금까지, 심리학이란 녀석은 나에게 하나의 희열과도 같았다.공부하면서 카타르시스를 느껴본경험이 한 두번이 아니었다.이번에 살펴본 강박장애 뿐만 아니라 이상심리학에서 연구하는 다양한 정신장애나 이상행동에 대한 심도 깊은 공부를 통해, 무엇보다 나 자신을 보다 잘 이해하고, 나아가 사람들과 사회의 모습을 보다 잘 이해할 수 있을 것이란 믿음과 함께 글을 마친다. 민초 4기 서울대l 전현수 xsonyun@hanmail.net

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